关于印发《沈阳市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构管理暂行办法》的通知

沈劳发〔2001〕38号

各区县（市）劳动局、卫生事业管理局、财政局，市直委、办、局（公司、集团），中央、省驻沈单位：

现将《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

二○○一年八月二十五日

沈阳市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构管理暂行办法

第一条  为加强和规范沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府[2001]第5号令），制定本办法。
    ? 第二条  本办法所称的医疗保险定点医疗机构，是指经市劳动行政部门资格审查、认定，并经市医疗保险经办机构确定且与之签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
    ? 第三条  定点医疗机构审查和确定的原则：一是要方便参保人员就医并便于管理；二是要兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；三是要促进医疗卫生资源的合理配置，提高医疗卫生资源的利用效率，有效地控制医疗服务成本的增长；四是要积极引进竞争机制，促进医疗服务质量的不断改进和提高。
     第四条  下列类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可向市劳动行政部门申请定点：
     （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
     （二）  中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
     （三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
     （四）诊所、卫生所、医务室；
     （五）专科疾病防治院（所、站）；
     （六）经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构
    ? 第五条  定点医疗机构必须具备以下条件：
     （一）符合区域医疗机构设置规划；
     （二）符合医疗机构评审标准；
     （三）遵守国家有关医疗服务管理法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，并经卫生行政部门检查合格；
     （四）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，并经药品监督管理部门检查合格；
     （五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
     （六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度和管理机构，配备了必要的管理人员，专门负责基本医疗保险相关事宜；
     （七）具备与医疗保险经办机构微机联网的能力，并实现了微机管理。
     第六条  愿意承担沈阳市城镇职工基本医疗保险定点服务并符合第五条规定的医疗机构，可向市劳动行政部门提出书面申请，同时提供下列各项材料：
     （一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件，有对外服务资格的军队医疗机构必须提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》副本及复印件；
     （二）法人资格证书及复印件；
     （三）大型医疗仪器设备清单及质量技术监督部门计量检查合格证明材料；
     （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况，以及可承担医疗保险服务能力的材料；
     （五）医疗机构评定等级证书及复印件或相应等级的证明材料；
     （六）符合市卫生行政部门认定的社区卫生服务机构的证明材料；
     （七）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
     （八）医疗机构内部设置、医务人员结构以及与基本医疗保险相适应的医疗服务管理制度等材料。
    ? 第七条  市劳动行政部门根据医疗机构提出的申请和提供的各项材料对医疗机构进行资格审查、认定，审查合格的发给《定点医疗机构资格证书》。
    ? 第八条  市医疗保险经办机构负责在具备定点资格的医疗机构中确定定点医疗机构并签订服务协议。协议中应确定医疗机构的服务范围、服务项目、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等，明确责任、权利和义务。协议有效期为一年。所签协议应报市劳动行政部门备案。
   ?  被定点的医疗机构必须悬挂由省劳动保障部门统一制做的标牌。并向社会公布，供参保人员选择。
   ?  第九条  医疗保险经办机构和定点医疗机构如需终止医疗保险定点服务协议时，必须提前三个月通知对方和参保人员，并报市劳动行政部门备案。否则所造成的一切后果由提出终止协议方承担。
   ?  第十条  参保人员应在定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
    ? 第十一条  定点医疗机构必须使用统一的基本医疗保险专用挂号票、门诊手册、复式处方、收据和结算单。并对基本医疗保险参保人员的医疗费用单独建帐，按要求及时、准确地向市医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等信息。
     第十二条  定点医疗机构应在明显场所公示各种与基本医疗保险相适应的医疗服务管理制度，并利用市物价部门的价格信息网公布各项医疗服务收费标准及药品价格，接受参保人员的监督。
    ? 第十三条  定点医疗机构要实行首诊医院和首诊医师负责制，医务人员必须热情接待参保人员，及时抢救危重病人，不许借故推诿病人。
   ?  第十四条  定点医疗机构医务人员接诊时，必须核对《沈阳市城镇职工基本医疗保险证》和沈阳市城镇职工基本医疗保险就医IC卡，做到人、证、卡三者相符，杜绝冒名顶替看病行为。否则，后果由定点医疗机构负责。
    ? 第十五条  定点医疗机构的医务人员在诊疗过程中，必须按照《沈阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《沈阳市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《沈阳市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》和《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。严禁开“大处方”和“人情方”；严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目收费；严禁以医谋私，损害参保人员权益，增加医疗保险基金的不合理支出。
   ?  门诊处方至少保存2年。
    ? 第十六条  定点医疗机构必须备齐备足《城镇职工基本医疗保险药品目录》内所规定的药品，并且必须严格按照《城镇职工基本医疗保险药品目录》用药，超出药品目录范围的药品均属自费药品，并在处方和医嘱单上注明“自费”字样。血液制品和蛋白类制品的使用必须执行《沈阳市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的规定。
    ? 第十七条  定点医疗机构对参保人员实施各种医疗设备检查时，必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断需要的疾病，不得使用特殊检查，不许随意扩大检查项目，不许以任何形式搞开单据提成。其中100元以上大型检查要求阳性率一级医院达到70％以上、二级医院达到75％以上、三级医院达到80％以上。
    ? 第十八条  定点医疗机构确需使用基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，经治医师必须先征求参保人员的同意，告知自付费用比例及要求，并严格履行内部审批、病人签字制度。非特殊情况下患者一次就医的自费项目的费用比例不得超过该次总费用的15—20％。否则由此引起的纠纷由定点医疗机构负责。
    ? 第十九条  定点医疗机构的住院管理：
     （一）定点医疗机构必须严格执行省卫生行政部门制订的入、出院标准和《沈阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录管理暂行办法》。对不符合住院标准、分解住院次数或让未治愈的患者出院（即15日内因同一疾病重复住院）及挂床者，经市劳动行政部门或医疗保险经办机构查实后，核减本次住院费用，其核减的费用由经治医院负担。
     （二）定点医疗机构在办理参保人员住院手续时，应同时收取参保人员预交的起付标准费，起付标准按《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》执行。
     （三）参保人员住院后，经治医师及上级医师应及时检查确诊，三日内确诊率应达90％以上。病程记录和医嘱单应详细填写、备查。住院病历保存至少15年。
     （四）参保人员在定点医疗机构住院治疗期间，定点医疗机构必须保证《城镇职工基本医疗保险药品目录》内药品的供应。
     （五）参保人员病愈应当出院。经医疗机构通知后，无正当理由拒绝出院者，自医疗机构通知出院之日起一切费用均由患者本人支付；应当出院而医疗机构未通知患者出院的，其费用均由医疗机构负担。
     （六）参保人员出院，经治医院应出具出院证明。病愈出院时不予带药，慢性病人确需带药者可酌情带7日常用量（肝炎、结核、精神病等不超过15日常用量）。
    （七）经治医院在参保患者办理出院手续时应当填写《基本医疗保险住院费用结算单》，经患者本人或家属核对签字后，结算起付标准以上自付部分的住院费用。否则，后果由经治医院负责。其自付比例按《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》中的标准执行。
    ? 第二十条  定点医疗机构的转诊、转院管理：
     （一）转诊、转院必须按《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》办理。
     （二）要建立转诊转院登记、报告制度，逐人登记、报告。
     （三）定点医院的转院率按医疗保险年度计算，三级医院必须控制在参保人员在该院住院人次的2％以内；二级医院和专科医院必须控制在参保人员在该院住院人次的4％以内；一级医院必须控制在参保人员在该院住院人次的6％以内。
    ? 第二十一条  定点医疗机构家庭病床的管理：
     （一）家庭病床只在二、三级医院中开展。具体开展比例：二级医院年度开展家庭病床人次占编制床位数的8％；三级医院年度开展家庭病床人次占编制床位数的5％。一个治疗周期不超过二个月。
     （二）定点医疗机构要加强对家庭病床的管理，建立完整的家庭病床病历，处方实行单独管理。
   ? 第二十二条  定点医疗机构必须严格执行沈阳市城镇职工基本医疗保险的各项规章制度，完善内外监督机制，及时自查自纠。
    ? 第二十三条  医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构必须如实提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
     第二十四条  医疗保险经办机构要按照《沈阳市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》及时与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
    ? 第二十五条  市劳动行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构的服务、管理和医疗收费等情况的监督和检查。对违反规定的，市劳动行政部门有权责令其限期整改，并依据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》对定点医疗机构和相关责任人予以处罚，直至取消定点医疗机构资格。
   ?  第二十六条  市劳动行政部门要会同有关部门每年年终对定点医疗机构进行一次考评、审核。综合考评成绩达不到良好以上者，将取消定点医疗机构资格；考评成绩优秀者，将在全市通报表扬，继续确定为定点医疗机构，续签定点医疗服务协议。
     第二十七条  本办法由市劳动行政部门负责解释。
    ? 第二十八条  本办法自2001年9月1日起执行。

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