编号:
滨州医学院附属医院
医疗设备购置论证表
设备名称
申请科室
申请日期

滨州医学院附属医院医疗仪器设备申购可行性论证表
申购科室
日期
申购设备
进口或国产
规格型号
申购数量
预算金额
经费来源
□医院自筹 □科研 □其他
本科现有同类仪器设备: 台. 开展时间:
使用率: 完好率:
拟开展项目(新诊疗项目须医务部门批准)
设备用途:
申购设备概述(该设备仪器发展情况,目前国内外使用情况和本院选购目的):
申购的仪器设备的经济效益预测:
1,使用年限: 年
2,是否允许收费及对应收费项目,编码
(1) 设备占有: 可收费□ 不可收费 □
(2) 配套卫材: 可独立收费□ 不可独立收费□
(3) 是否需要申请收费标准: 是□ 否□
(4)对应收费项目及编码:
3,每人次收费标准: 元
4,每周使用人次数: 每月使用人次数:
5,每人次的直接耗材成本: 元
6,每年的维修等其它成本: 元
7,预计年经济收入(预计年收入=年累计工作量×每次收费): 元
8,预计年支出总费用(元/年): 元
(1)包含在收费标准中配件支出: 元
(2)包含在收费标准中耗材支出: 元
(3)人力成本支出: 元
(4)与设备运行相关电费支出预测: 元
(5)设备维修维护成本年预算: 元
(6)其他: 元
9, 成本回收期限【成本回收期限=投资成本÷(预计年收入—预计年支出费用)】: 年
10,计划启用日期:
配套条件
①安装地点: 楼, 层, 室.
②房屋,水电等条件:
③有无排污,放射等问题及解决措施:
④零配件,消耗品来源,能否满足要求:
⑤其他特殊要求及解决办法:
使用科室人员配备,培训情况,能否保证仪器设备正常运行:
设备分析评价(已了解三家厂家或品牌)
一
二
三
厂商及代理商
名称及规格型号
性能,质量比较
系统的可靠性比较
技术培训比较
售后服务比较
以上内容请详细填写,请勿缺项.
申购科室主任签字: 年 月 日
国有资产管理处意见:

签 字
年 月 日
财务,审计部门意见:

签 字
年 月 日
主管院长意见:
年 月 日
医院意见:
年 月 日
备注:
滨州医学院附属医院