医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 XXX医院 (章)

登 记 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (医疗机构代码)
法定代表人 (章)
张王李
(主要负责人)
申请日期 XXX年XXX月XXX日
批准文号 xxx字(xxxx)第xxx号
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
XXX医院
地 址
XXX市XXX街XXX号
法定代表人
(主要负责人)
张王李
李王张
所有制形式
XXX
服务对象
XXX
服务方式
XXX
注册资金
(资本)
合计:XXX
合计:
固定 XXX
资金
固定
资金
流动
资金 XXX
流动
资金
诊疗科目
内科,外科,皮肤科,医学检验科,医学影像科
增加"妇产科"诊疗科目
床位(牙椅)
XXX张
备注:
(二)提交文件,证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件,证件
1,申请报告;
2,《医疗机构申请变更登记注册书》;
3,申请变更登记的原因和理由及相关证明;
4,《医疗机构执业许可证》正,副本复印件;
5,《医疗机构法定代表人任职证明》和《医疗机构法定代表人签字表》及任命文件;
6,新增诊疗科目的诊疗用房建筑平面图,设备清单,医护人员名单及资格证书(执业证书),管理制度.
申请变更
登记理由

法定代表人 XXX
(主要负责人)签字: XXXX年X月X日
医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话:
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日 (章)
(三)受理,审查,核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:


签字: 年 月 日
审查
(调查,
核实)
人员
意见

签字: 年 月 日
(四)核准变更登记事项
登记号: 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
核 准 变 更 后 登 记 事 项
名 称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意 见
签字: 年 月 日
主管领
导意见
签字: 年 月 日
局长
核批

签字: 年 月 日
(五)核发《医疗机构执业许可证》及归档,公告情况
登记号: 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件,
证件,资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录人签字: 年 月 日
备 注