心肌梗死后宽QRS心动过速一例 中国医科大学附属第一医院医科大学 庞雪峰 病例简介 张XX,男,78岁1984年患"急性心肌梗死",具体不详近3月反复心悸,无晕厥、黑曚.3天前因反复心前区疼痛,胸骨下段为主,向左肩部、背部放散,数分钟,最长达3小时于外院扩冠、抗血小板治疗,胸痛未再发作.住院中发现反复宽QRS心动过速,无晕厥,由当地医院转入我院急诊可见患者房颤心率与宽QRS心律交替出现,且有频发室性早搏,发现肌钙蛋白I 升高,收入病房三天未进食,少量饮水,反复恶心、呕吐,周身乏力无高血压、糖尿病史,无吸烟、饮酒嗜好. 查体血压 130/80 mmHg 脉搏 134次/分 神志清,口唇无发绀双肺少量湿罗音,无干鸣音.心律齐,心率134次/分,于二尖瓣听诊区可闻及收缩早期吹风样杂音,3/6级.四肢活动自如,双下肢轻度浮肿 化验检查TnI 1.16ng/ml(1月21日) 0.74ng/ml(1月22日)0.54ng/ml(1月23日) 0.11ng/ml(1月25日)K+5.1mmol/l(1月21日) 3.94mmol/L(1月22日)3.74mmol/L(1月23日) 3.61mmol/L(1月24日) 心脏超声外院 HR 172bpm V 1-6 QRS均直立 入院心电图 诊断冠心病 急性下壁、高侧壁心肌梗死 缺血性心肌病心律失常 心房颤动 持续性室速 频发室早急性肾功能不全代谢性酸中毒 应用可达龙后转为房颤 入院后出现休克 电转律前 50焦耳双向直流同步电转律后 冠脉造影结果 室速1 自发性室速 心内电生理 自发性多形性室速 2 建模开始时室速 应用EnSite NavX 系统建立左室模型建模开始时为室速,在建模过程中转为窦性心律 在窦性心律下进行电压标测 电压标测结果: 灰色显示为疤痕区域(< 0.10mV)紫色为高电压区(> 1 mV)其他颜色为过渡区 在窦性心律下进行激动顺序标测 激动顺序标测结果: 白色显示为窦律下最早激动区域 紫色为最晚激动区域 在窦性心律下进行激动顺序标测 激动顺序标测结果: 白色显示为窦律下最早激动区域 紫色为最晚激动区域 窦律下晚激动区域 根据激动顺序标测结果设置消融线路 在窦律下晚激动区域进行重点消融,隔离瘢痕 实际消融效果 消融终点– RVa起搏无法诱发室速 术后复查HOLTER EKG 出院时 无胸痛,呼吸困难缓解(双肺无湿罗音)BP:105/65mmHg 窦性心律 56次/分(应用小剂量倍他乐克)Cr 94 mmol/L离子均正常动态心电图仍有室性早搏,但小于200次/24小时 粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT)额面电轴是否极度右偏 —— AVR↑是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无RS图形,并测量RS间期是否>100ms 宽QRS心动过速鉴别 V6呈QS型或R/S<1或qR型 对于RBBB型的宽QRS心动过速:-V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性-单向波V1+特征性V6?VT 宽QRS心动过速鉴别: 对于LBBB型的宽QRS心动过速,牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87%,特异性为100% Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208 宽QRS心动过速鉴别: 讨论问题 1 宽QRS心动过速的鉴别诊断 ICD直接ICD40天后再评价后ICDCRT-D 消融后无心动过速无需ICD植入CRT 讨论问题 2该患宽QRS心动过速的治疗策略 谢谢!
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心肌梗死后宽QRS心动过速一例 中国医科大学附属第一医院医科大学 庞雪峰 病例简介 张XX,男,78岁1984年患"急性心肌梗死",具体不详近3月反复心悸,无晕厥、黑曚.3天前因反复心前区疼痛,胸骨下段为主,向左肩部、背部放散,数分钟,最长达3小时于外院扩冠、抗血小板治疗,胸痛未再发作.住院中发现反复宽QRS心动过速,无晕厥,由当地医院转入我院急诊可见患者房颤心率与宽QRS心律交替出现,且有频发室性早搏,发现肌钙蛋白I 升高,收入病房三天未进食,少量饮水,反复恶心、呕吐,周身乏力无高血压、糖尿病史,无吸烟、饮酒嗜好. 查体血压 130/80 mmHg 脉搏 134次/分 神志清,口唇无发绀双肺少量湿罗音,无干鸣音.心律齐,心率134次/分,于二尖瓣听诊区可闻及收缩早期吹风样杂音,3/6级.四肢活动自如,双下肢轻度浮肿 化验检查TnI 1.16ng/ml(1月21日) 0.74ng/ml(1月22日)0.54ng/ml(1月23日) 0.11ng/ml(1月25日)K+5.1mmol/l(1月21日) 3.94mmol/L(1月22日)3.74mmol/L(1月23日) 3.61mmol/L(1月24日) 心脏超声外院 HR 172bpm V 1-6 QRS均直立 入院心电图 诊断冠心病 急性下壁、高侧壁心肌梗死 缺血性心肌病心律失常 心房颤动 持续性室速 频发室早急性肾功能不全代谢性酸中毒 应用可达龙后转为房颤 入院后出现休克 电转律前 50焦耳双向直流同步电转律后 冠脉造影结果 室速1 自发性室速 心内电生理 自发性多形性室速 2 建模开始时室速 应用EnSite NavX 系统建立左室模型建模开始时为室速,在建模过程中转为窦性心律 在窦性心律下进行电压标测 电压标测结果: 灰色显示为疤痕区域(< 0.10mV)紫色为高电压区(> 1 mV)其他颜色为过渡区 在窦性心律下进行激动顺序标测 激动顺序标测结果: 白色显示为窦律下最早激动区域 紫色为最晚激动区域 在窦性心律下进行激动顺序标测 激动顺序标测结果: 白色显示为窦律下最早激动区域 紫色为最晚激动区域 窦律下晚激动区域 根据激动顺序标测结果设置消融线路 在窦律下晚激动区域进行重点消融,隔离瘢痕 实际消融效果 消融终点– RVa起搏无法诱发室速 术后复查HOLTER EKG 出院时 无胸痛,呼吸困难缓解(双肺无湿罗音)BP:105/65mmHg 窦性心律 56次/分(应用小剂量倍他乐克)Cr 94 mmol/L离子均正常动态心电图仍有室性早搏,但小于200次/24小时 粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT)额面电轴是否极度右偏 —— AVR↑是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无RS图形,并测量RS间期是否>100ms 宽QRS心动过速鉴别 V6呈QS型或R/S<1或qR型 对于RBBB型的宽QRS心动过速:-V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性-单向波V1+特征性V6?VT 宽QRS心动过速鉴别: 对于LBBB型的宽QRS心动过速,牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87%,特异性为100% Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208 宽QRS心动过速鉴别: 讨论问题 1 宽QRS心动过速的鉴别诊断 ICD直接ICD40天后再评价后ICDCRT-D 消融后无心动过速无需ICD植入CRT 讨论问题 2该患宽QRS心动过速的治疗策略 谢谢!