山东省护士注册体格检查表
姓 名
性 别
出生年月
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身份证号
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工作单位(毕业院校)
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负.(在每一项后面打√)
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食,注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病,心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名:
胸部X线检查
医师签名:
腹部超声检查
医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:血常规,肝功能,乙肝五项,肾功能)
主检医师意见: 签字: 体检医院公章
年 月 日