护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民族
既往病史
家 庭 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字:
心 电 图
医师签字:
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字:
左
左
耳
听
力
右
耳
左
鼻及鼻窦
疾 病
咽 喉
其 它
主
检
结
果
(以下部分请在符合项目上用"√"表示:
结果: 1,健康或良好 2,一般或较弱 3,有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用"√"表示:
1,心血管病 6,结核病
2,脑血管病 7,糖尿病
3,慢性呼吸系统病 8,神经或精神疾病
4,慢性消化系统病 9,其它慢性病(具体):
5,慢性肾炎 体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年 月 日
注:1,表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假.
2,体检后此表交注册机关.
3,X线,心电图,肝功报告单请贴在背面.